Het belang van een volledige intake: Wat heeft een oude knieblessure te maken met een pijnlijke schouder?
Recent meldde een jonge vrouw van 25 jaar zich in mijn praktijk met klachten aan haar linkerschouder. Ze is actief aan het trainen voor een HYROX-competitie en bouwt haar training geleidelijk op. De schouderklachten ontstaan vooral na haar werk en bevinden zich in het gebied net boven de clavicula (het sleutelbeen), richting het AC-gewricht (het gewricht tussen het acromion van het schouderblad en het sleutelbeen). De klachten zijn niet na iedere werkdag aanwezig en opvallend genoeg ervaart ze tijdens het trainen geen klachten. Soms zijn de klachten de volgende ochtend nog wel voelbaar. Mevrouw werkt sinds acht maanden als osteopaat. Daarvoor volgde ze de opleiding osteopathie. In het onderzoek dat ze zelf al had uitgevoerd, merkte ze vooral een beperking op in de exorotatie en anteflexie van haar linkerschouder. Maar waarom reageert die schouder vooral op de belasting van een werkdag, terwijl trainen wél goed gaat? Dat maakte deze casus interessant.
Een klacht met een langere geschiedenis
Tijdens het intakegesprek gingen we verder terug in de tijd. Vier jaar geleden werkte mevrouw als manager in de horeca en liep ze veel mee in de bediening. Ook toen ontstonden tijdens en na het werk vergelijkbare schouderklachten. Tijdens haar opleiding osteopathie waren de klachten aanzienlijk minder aanwezig. De fysieke belasting bestond toen voornamelijk uit kortere oefenmomenten. Nu ze als osteopaat aan het werk is, moet haar lichaam opnieuw wennen aan de langdurige fysieke belasting van een werkdag. Zelf was ze al bezig geweest met haar houding. Ze probeerde haar schouders meer naar achteren te houden, maar merkte dat er dan vrijwel direct spanning en een trekkende pijn ontstond. Dit detail vond ik belangrijk. Ze kon haar schouders wel in die positie brengen, maar kon deze positie niet comfortabel volhouden. De voorwaarden om deze houding gedurende langere tijd te behouden, leken dus niet voldoende aanwezig.
Dat riep bij mij een volgende vraag op: Wat zorgt ervoor dat die schouder steeds weer naar voren wil?
Het belang van de voorgeschiedenis
Door tijdens de anamnese verder te vragen, kwam er nog iets naar voren dat op het eerste gezicht misschien weinig met de linkerschouder te maken lijkt te hebben. Tien jaar geleden had mevrouw een jumper's knee* aan haar rechterknie. De klachten waren destijds dusdanig dat ze uiteindelijk besloot te stoppen met basketballen. Momenteel traint ze voor een HYROX-competitie en is ze weer meer gaan hardlopen, fietsen en conditietraining gaan doen. Daarbij blijkt de rechterknie toch nog niet helemaal uit beeld te zijn: de knie is soms zeurend aanwezig maar hier kan ze prima mee doorlopen. Daarnaast merkt ze tijdens het hardlopen dat ze een verkorte pas maakt. Een oude knieblessure rechts en huidige schouderklachten links. Maar waarom zou die knie nu van belang kunnen zijn?
Fascia en de gekruiste keten
Fascia! Fasciale structuren vormen verbindingen door het hele lichaam en kunnen worden bekeken als onderdeel van grotere functionele ketens. Binnen het model waarmee ik werk, is in deze casus vooral de gekruiste verbinding tussen het rechterbeen en de linkerarm interessant: de zogenaamde crossline of gekruiste fasciale keten. Ons lichaam beweegt namelijk voortdurend in gekruiste patronen en ondersteund dat graag met doorlopende fasciale ketens. Denk alleen al aan lopen: wanneer het rechterbeen naar voren beweegt, beweegt de linkerarm mee. Verschillende lichaamsregio's werken daarbij niet volledig onafhankelijk van elkaar, maar functioneren samen om beweging en krachtoverdracht mogelijk te maken. Een oude blessure kan gepaard gaan met langdurige veranderingen in belasting en bewegingsstrategie. Vanuit het fasciale model kun je daarbij kijken naar zones waarin spanning en verminderde beweeglijkheid binnen een keten zijn blijven bestaan, ze noemen dit ook weleens verklevingen.
Mijn werkhypothese in deze casus was daarom dat de voorgeschiedenis van de rechterknie onderdeel kon zijn van het patroon dat ik nu bij de linkerschouder zag. Je zou de crossline hierbij kunnen voorstellen als een elastiek dat binnen deze gekruiste lijn onder spanning staat. Wanneer er binnen die lijn aan de zijde van het rechterbeen relatief veel spanning aanwezig is, kan dit binnen dit model samengaan met een veranderde positie en bewegingsvrijheid van de linkerschouder. Bij mevrouw zag ik een schouder die relatief naar voren en in endorotatie stond. Dit paste bij de beperkte exorotatie die haar eerder al was opgevallen. Ook rondom de schouder zelf waren inmiddels duidelijke beperkingen aanwezig. Wanneer een schouder langere tijd in een bepaalde positie wordt belast, kunnen ook de omliggende fasciale en capsulaire structuren zich aan deze belasting aanpassen.
Tijdens het onderzoek was aan de ventrale zijde van de schouder met palpatie vrijwel geen ruimte meer voelbaar ter hoogte van het ligamentum coracohumerale. Normaal verwacht ik hier ongeveer 1 cm ruimte te kunnen waarnemen. Ook aan de achterzijde van de schouder waren beperkingen voelbaar. De bevindingen in het onderzoek pasten daarmee bij het patroon dat uit de anamnese naar voren was gekomen.
Mijn conclusie na intake en onderzoek luidde: Schouderklachten links, bestaand sinds circa vier jaar, binnen een crossline-patroon met een voorgeschiedenis van een jumper's knee* rechts van ongeveer tien jaar geleden.
Het behandelplan: niet alleen de schouder behandelen
Om de schouderklacht vanuit deze hypothese aan te pakken, vond ik het belangrijk om niet alleen lokaal naar de linkerschouder te kijken, maar de gehele crossline mee te nemen. Dat betekende aandacht voor de fasciale beperkingen in het rechterbeen, de heupregio, buik, borst, voor- en achterzijde van de schouder en het schouderblad. Al deze gebieden waren binnen de gekozen keten relevant om uiteindelijk meer bewegingsruimte voor de schouder te creëren. Maar daar kwam nog iets bij. Naast het volgen van de crossline heb ik bewust van onder naar boven gewerkt. Wanneer je de crossline voorstelt als een elastiek waarbij de schouder in de richting van de knie onder spanning wordt gebracht, wil je niet alleen lokaal aan het uiteinde van dat elastiek werken. Om aan de bovenzijde ruimte te kunnen creëren, wilde ik eerst meer bewegingsmogelijkheid en lengte binnen de keten vanuit het onderlichaam creëren.
Tijdens het onderzoek kwamen daarbij een aantal duidelijke key points naar voren. In het rechterbovenbeen vond ik beperkingen in de lijnen aan zowel de binnen- als buitenzijde, tussen de quadriceps- en hamstringsgroep. Daarnaast was het heupkapsel een belangrijk aandachtspunt, dat ik via zowel de liesregio met o.a. M.psoas als de bilspieren heb beïnvloed. Van daaruit heb ik de lijn verder naar boven gevolgd, richting buik en borst. Rondom de schouder waren onder andere de borstspieren, het ligamentum coracohumerale en het schouderkapsel belangrijke aandachtspunten. Aan de achterzijde heb ik specifiek gewerkt rond de m. Infraspinatus (de onderdoornspier van het schouderblad) en het aangrenzende schouderkapsel. Uiteindelijk kwam ik uit bij de m. rhomboideus. Deze spier speelt onder andere een rol bij het naar de wervelkolom bewegen en stabiliseren van het schouderblad en was daarmee relevant voor de positie en controle van de schouder.
Guashatherapie en manipulatie van de crossline
Voor het behandelen van de fasciale keten heb ik natuurlijk gebruikgemaakt van Guashatherapie. Over het algemeen heb ik binnen de lijn gekozen voor een versterkende manipulatie, uitgevoerd op een zeer activerende manier. Op de plaatsen waar ik duidelijke verklevingen aantrof, heb ik op geleide van de pijnprikkel een normale of reducerende manipulatie toegepast. Na het behandelen van de volledige lijn heb ik lokaal nog extra aandacht besteed aan de schouder. Met mijn vinger en duim heb ik ter hoogte van het kapsel het ligamentum coracohumerale (voorzijde) en de m. infraspinatus (achterzijde) extra gefrictioneerd. Het doel hiervan was om de lokaal gevonden beperkingen verder te beïnvloeden en meer bewegingsruimte rondom de schouder te creëren. Maar alleen passief ruimte creëren is voor mij niet voldoende. Het lichaam moet die ruimte vervolgens ook actief leren gebruiken zodat de fascia op lengte blijft.
Van behandelen naar bewegen
Daarom hebben we na de behandeling samen een roeioefening doorgenomen. Bij deze oefening wordt een weerstandselastiek aan een deurklink bevestigd. Mevrouw pakt het elastiek aan beide uiteinden vast en brengt vervolgens de ellebogen in een kleine roeibeweging naar achteren, waarbij ze tegelijkertijd de schouderbladen tegen de wervelkolom aangetrokken houdt. Zo leert ze actief de positie van de schouderbladen aan te sturen en te behouden tijdens een verstoring door een beweging. Tevens kon ze op deze manier de nieuw verkregen ruimte onderhouden aan de voorzijde van haar schouder.
Ook de rechterknie kreeg aandacht. Tijdens het bewegen stond deze knie wat meer in een X-stand en juist daar voelde ik ook de meeste fasciale spanning. Daarom heb ik als bewegingsadvies meegegeven om tijdens lopen, fietsen, squatten en de verschillende HYROX-oefeningen bewust aandacht te besteden aan de lijn van de knie. Als cue gebruikte ik daarbij het idee om de knie meer in de richting van de kleine teen te duwen. Het doel was niet alleen om tijdens de behandeling iets te veranderen, maar haar lichaam ook tijdens haar dagelijkse bewegingen en trainingen een ander bewegingspatroon te laten oefenen.
En hoe ging het daarna?
Twee weken later sprak ik mevrouw opnieuw. Ze vertelde dat ze de dag na de behandeling wat beurs was geweest, maar daarna geen pijn meer aan de schouder had ervaren tijdens of na haar werk. Ook aan de andere kant van de crossline was iets veranderd: haar rechterknie had tijdens het sporten niet meer gezeurd en tijdens het hardlopen waren haar passen langer geworden. De houdings- en bewegingscorrecties waren in het begin coördinatief nog lastig. Dat is niet zo vreemd wanneer je het lichaam vraagt een beweging op een andere manier uit te voeren dan het gewend is. Ze merkte echter dat dit steeds gemakkelijker ging en dat ze de gecorrigeerde positie ook steeds langer kon volhouden.
Vier weken na het consult kon mevrouw haar HYROX-wedstrijd klachtenvrij volbrengen. Afgezien van een korte periode van spierpijn ervoer ze geen nieuwe blessures en bleven de schouder en knie pijnvrij!
Natuurlijk is één casus geen bewijs dat een oude jumper's knee de oorzaak was van haar schouderklachten, of dat alle gevonden veranderingen uitsluitend het gevolg waren van de behandeling. Wat deze casus voor mij wél mooi laat zien, is waarom een uitgebreide intake en het onderzoeken van het lichaam als geheel zo waardevol kunnen zijn. Wanneer we alleen naar de plek van de huidige klacht hadden gekeken, hadden we ons volledig op de linkerschouder kunnen richten. Door verder terug te gaan in haar voorgeschiedenis en ook haar bewegingspatronen mee te nemen, kwam de rechterknie opnieuw in beeld. En juist dat gaf richting aan het onderzoek, de behandeling én de oefeningen die daarna volgden.
"Een oude blessure hoeft niet meer pijnlijk te zijn om nog relevant te kunnen zijn voor hoe iemand beweegt."
"De sleutel tot herstel ligt in het vermogen om het lichaam als een geheel te zien en te behandelen, waarbij de fascia een essentiële rol speelt als verbindende factor."
*Wat is een jumper's knee?
Een jumper's knee, ook wel patellapeestendinopathie genoemd, is een overbelastingsklacht van de patellapees. Deze pees loopt van de knieschijf naar het scheenbeen en speelt een belangrijke rol bij het overbrengen van kracht tijdens onder andere springen, landen en hardlopen. De klacht komt dan ook relatief vaak voor bij sporten met veel sprongbelasting, zoals basketbal.
